Chronische ketenzorg
DrechtDokters zorgt voor goede zorg aan mensen met diabetes type 2, COPD en (risico op) hart- en vaatziekten (CVRM). Daarnaast proberen we dergelijke chronische ziektes te voorkomen bij andere mensen. Lees meer.
“In 2021 stonden we opnieuw voor de uitdaging hoe alles zo goed mogelijk te organiseren gedurende de Covid pandemie. Praktijken van huisartsen, podotherapeuten, pedicures en diëtisten konden met de opgedane ervaring in 2020 hun zorg voor de patiënt gelukkig zo organiseren dat de kwaliteit niet in gevaar kwam (maar het was een enorme uitdaging!).”
– Annette Keereweer, manager kwaliteit chronische zorg / ouderenzorg
Diabetes
In 2021 waren er 13.189 patiënten.
Bij mensen met diabetes type 2 kan het lichaam de bloedsuiker (het glucosegehalte) niet goed in evenwicht houden. De diabeteszorg vindt grotendeels in de huisartspraktijken plaats, waarbij onder andere diabetesverpleegkundigen, diëtisten, podotherapeuten en pedicures samenwerken. Lees meer.
COPD
In 2021 waren er 1.611 patiënten.
COPD betreft een langdurige blijvende longziekte met vernauwing van de luchtwegen. Bij COPD zijn de volgende zorgverleners betrokken: huisarts, praktijkondersteuner of gespecialiseerde verpleegkundige, fysiotherapeut, diëtist, apotheker en longarts. Lees meer.
CVRM
CVRM staat voor cardiovasculair risicomanagement. Hiermee wordt het opsporen en behandelen van risicofactoren voor hart- en vaatziekten bedoeld. Cardiovasculaire ziektes zijn ziektes van het hart en de bloedvaten, zoals een hartinfarct, angina pectoris (pijn op de borst), herseninfarct en TIA. DrechtDokters maakt onderscheid tussen 2 verschillende soorten patiëntgroepen:
- Patiënten die een hart- en/of vaatziekte hebben (HVZ). In 2021 waren er 9.983 patiënten.
- Patiënten die een verhoogd risico lopen om in de toekomst een hart en/of vaatziekte te krijgen (VVR). In 2021 waren er 10.055 patiënten.
Longformularium
In 2020 heeft DrechtDokters in samenwerking met het Albert Schweitzer ziekenhuis en de apothekers een longformularium ontwikkeld: een regionale handleiding die huisartsen helpt bij het maken van een keuze voor de patiënt tussen de verschillende medicijnen die beschikbaar zijn voor mensen met astma en COPD.
De implementatiebijeenkomsten voor huisartsen, praktijkondersteuners/ praktijkverpleegkundigen en apothekers werden vanwege corona in 2020 uitgesteld, maar vonden uiteindelijk noodgedwongen digitaal plaats in januari en februari 2021. DrechtDokters schafte koffers aan met instructiemateriaal/placebo’s en in iedere praktijk is een koffer afgegeven door een lid van het expertteam. Ook is bij alle apothekers een gelamineerde versie van het formularium afgegeven en zijn er IMIS trainingen (inhalatiekennis) georganiseerd voor apothekersassistenten en voor zorgverleners die deze nog niet gevolgd hadden.
Deskundigheidsbevordering
Vanwege de corona-maatregelen vonden alle deskundigheidsbevorderingen die door DrechtDokters werden georganiseerd online plaats. We konden toch een behoorlijk programma realiseren; alleen de DrechtDokters Scholingsdagen konden helaas niet doorgaan. Voorbij kwamen onder andere de nieuwe NHG-Standaarden COPD en DM2, de thema avond van Langerhans: ‘Behandeling van kwetsbare patiënten met Diabetes’; Basis insulinetherapie (in samenwerking met vijf collega-zorggroepen; Zin en onzin van ICS en COPD; Diagnostiek wanneer het moeilijk wordt. De Stoppen met Roken training organiseren we voortaan met een andere organisatie dan voorheen, namelijk met SineFuma. Onze diabetesverpleegkundige en longverpleegkundigen organiseerden interactieve online uurtjes voor casuïstiek en ondersteuning.
Ouderenzorg
In de komende jaren zal de druk op de (huis)artsenzorg toenemen. Deels heeft dit te maken met de vergrijzing van de bevolking maar ook met de afname van de hoeveelheid zorgprofessionals. Investering in ondersteuning van de eerste lijn voor continuïteit en toekomstbestendigheid van goede zorg voor ouderen is daarom een belangrijk punt van aandacht binnen DrechtDokters. Lees meer.
Regioplan programma Zorg voor Ouderen
Om de kwaliteit van zorg te handhaven en ervoor te zorgen dat ouderen ook in de toekomst de zorg krijgen die ze nodig hebben, heeft DrechtDokters het Regioplan Zorg voor Ouderen opgesteld. Het uitgangspunt van dit programma is dat ouderen zo lang mogelijk zelfstandig, bij voorkeur thuis, kunnen blijven wonen, zoveel mogelijk op eigen kracht. Eventuele zorg thuis wordt afgestemd in overleg met en naar behoefte van de oudere. In het programma komen naast medisch inhoudelijke zaken die belangrijker worden als de leeftijd toeneemt ook onderwerpen als ‘Preventie door het voorbereiden van patiënten op het ouder worden’, ‘Behoud van de eigen regie’ en ‘Goede samenwerking met andere regiopartners in de zorg en gemeenten’ aan bod.
Eind 2021 neemt 57% van de huisartsenprakijken deel aan het Regioplan programma Zorg voor Ouderen. In het kader van de verdere uitrol van dit programma is de verbinding gezocht met diverse ketenpartners. Daarbij hechten we veel waarde aan samenwerken en onderlinge versterking, zowel intern als extern: van elkaar weten waar je mee bezig bent en onderling tips & goede ideeën uitwisselen.
“Samen met Henk Stout heb ik in het voorjaar van 2021 presentaties over het regioplan Zorg voor Ouderen gegeven voor het bestuur en een afvaardiging van de medisch specialisten van het Albert Schweitzer ziekenhuis en de portefeuillehouders gezondheid en ouderen van de gemeenten in het werkgebied van DrechtDokters. DrechtDokters heeft met vier grote thuiszorgorganisaties én met zorgverzekeraar VGZ afspraken kunnen maken over het opzetten van een structurele samenwerking met huisartspraktijken door middel van het koppelen van een vaste wijkverpleegkundige aan een praktijk in een wijkgerichte rol als sparringpartner en als schakel naar het sociaal wijkteam. Tenslotte is met de GGD contact gelegd over samenwerken aan preventie initiatieven zoals ‘Een oudervriendelijke samenleving’ en ‘Voorbereiden op ouder worden en gezond blijven’.”
– Yvonne Hogewoning, Kaderhuisarts
Teams
Teams ondersteuning ouderenzorg
Het team ondersteuning ouderenzorg bestaat uit drie leden: een coördinerend praktijkverpleegkundige die praktijken bij het inrichten van de ouderenzorg ondersteunt en ‘buddy’ blijft en twee praktijkondersteuners ouderenzorg die nieuwe praktijken helpen praktisch op te starten in het eerste jaar. Zij brengen hen in contact met apotheker en specialist ouderengeneeskunde. Daarnaast zijn zij ook wijk-/geriatrieverpleegkundige bij Aafje en RIVAS en zorgen zo ook weer voor de verbinding/uitwisseling met de VVT-organisaties.
Expertteam ouderenzorg
Het expertteam ouderenzorg bestaat uit drie kaderhuisartsen ouderengeneeskunde, een specialist ouderengeneeskunde (SO)/kaderarts eerste lijn, een praktijkverpleegkundige, twee wijkverpleegkundigen en vier collega’s van het kantoor van DrechtDokters (voor kwaliteit, deskundigheid en afspraken met VGZ). Samen maken zij het programma voor deskundigheidsbevordering, voor basis en verdieping, zorgen voor ondersteuning en kwaliteitsindicatoren, en leggen verbinding in de regio met de diverse VVT organisaties, de apothekers, de gemeenten, de GGD en het Albert Schweitzer ziekenhuis.
Expertteam ouderenzorg
Klankbordgroep ouderen
Omdat we de stem van de oudere zélf heel belangrijk vinden, zijn we gestart met de voorbereidingen voor het oprichten van een klankbordgroep ouderen’, waaraan we kritische 70-plussers vragen deel te nemen en mee te denken. In de loop van 2022 hopen we een eerste bijeenkomst te kunnen organiseren.
Advance Care Planning
Vroegtijdige zorgplanning (ook wel Advance Care Planning), wensen ten aanzien van wonen, welzijn en het weten wat de behandelwens van de oudere is, ziet het expertteam als de ruggengraat van de zorg voor ouderen. Vanaf oktober 2021 is het mogelijk deze gegevens, voor de patiënten die meedoen aan het regioprogramma, via het netwerkplatform cBoards, digitaal, beveiligd en met toestemming van de oudere, te delen met de collega-huisarts op de huisartsenpost, zodat ook in de avond-nacht-weekenduren inzichtelijk is wat de wensen van de patiënt zijn.
Inzet POH-GGZ
Huisartsenpraktijken kunnen zich laten ondersteunen door een praktijkondersteuner (POH-)GGZ. De POH-GGZ kan laagdrempelig op verzoek van de huisarts een patiënt met psychische en/of sociale problemen zien om een beter beeld van de klacht te krijgen, de mogelijk nodige behandeling vast te stellen en verdere begeleiding te verlenen. Het is aan de POH-GGZ om in te schatten van welke problematiek sprake is en de ernst ervan, voordat er eventueel wordt doorverwezen naar de generalistische basis GGZ of specialistische GGZ. De POH-GGZ werkt altijd voor en onder verantwoordelijkheid van een huisarts. Lees meer.
Module POH-GGZ
DrechtDokters biedt huisartsenpraktijken de module POH-GGZ. Dit houdt in dat DrechtDokters ervoor zorgt dat de praktijk kan beschikken over een (of meer) POH-GGZ, zonder dat de huisarts hiervoor het werkgeverschap met bijbehorende risico’s heeft. DrechtDokters neemt praktijken de werving en selectie en het werkgeverschap uit handen en werkt hiervoor samen drie partijen: Yulius-Indigo, Mentaal Beter en de Fortagroep. Zij leveren kundige professionals die DrechtDokters vervolgens plaatst binnen de huisartsenpraktijken. In 2021 hebben 79 praktijkhouders deelgenomen aan de module POH-GGZ. Het betreft hier in totaal 65% van de praktijken.
Gevolgen van het coronavirus voor het werk van de POH-GGZ
Ook in 2021 waren de gevolgen van het coronavirus voor het werk van de POH-GGZ merkbaar. Daar waar de face-to-face contacten met de POH-GGZ in de huisartsenpraktijk van groot belang zijn, moest fysieke nabijheid in deze nieuwe werkelijkheid nog steeds zoveel mogelijk tot een minimum beperkt worden. Dit had tot gevolg dat zowel het werkterrein als de uitvoering van de werkzaamheden door de POH-GGZ aanzienlijk veranderden ten opzichte van voor corona. Bellend en beeldbellend werd er veelal gewerkt vanuit de thuissituatie. Een grote verandering zowel voor de patiënten als voor de professionals.
Een aantal in het oog springende gevolgen:
- Sommige patiënten haakten af (vonden hun probleem van ondergeschikt belang, niet meer urgent genoeg of voelden zich niet prettig bij de telefonische – of beeldbel consulten);
- Problematiek of hulpvraag verandert;
- Toename van problemen (veroorzaakt door de lock-down, door corona besmetting of door zorgen over de toekomst).